申请单位：项目名称：发证日期：

年 月 日

有效期：

年 月 日止

到货口岸：合同号：序号货 名规格数量单位金额币制主管海关审批征免意见　　　1　　　　　　　2　　　　　　　3　　　　　　　4　　　　　　　

备注

　注意事项：

1．本表使用一次有效。如同一合同货物分口岸进口的，应分别填写，一份合同内货物分期到货的，应向审批海关申明，并按到货期分填此表。

2．此表中“项目名称”栏应按减免税项目填写，如：技术改造、世行贷款等。

3．货物进口时应向海关交验本表，复印件无效。

4．自签发之日起半年内有效，逾期应向原审批海关申请展期或退单。

5．经批准进口的货物，如拟移作他用、转让或出售，原申请免税单位应事先报请原批准海关核准，并应依法补税；否则，海关将依法处理。

审批海关签章

负责人　　年　月　日

核放海关批注

负责人　　年　月